רשלנות רפואית בחברות ביטוח – סירוב כיסוי וערעורים משפטיים

מבוא: רשלנות רפואית וחברות ביטוח בישראל

רשלנות רפואית מהווה אירוע טראומטי עבור הנפגעים ומשפחותיהם, אך לעתים קרובות הטראומה מועצמת כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם את הכיסוי המגיע למבוטחים. בשנים האחרונות, אנו עדים לעלייה משמעותית במספר המקרים בהם חברות ביטוח ורשלנות רפואית מתנגשות, כאשר המבטחות נוקטות בגישה נוקשה ולעתים בלתי מוצדקת בעת טיפול בתביעות.

לפי נתוני משרד הבריאות, מדי שנה מוגשות בישראל אלפי תביעות בגין רשלנות רפואית, אך רק כ-20% מהן מגיעות לכדי פיצוי מלא. אחת הסיבות המרכזיות לכך היא התנגדות שיטתית של חברות הביטוח לאשר תביעות, גם כאשר קיימות ראיות משמעותיות לרשלנות. משרד אלנקלר מתמחה בייצוג מבוטחים אל מול חברות הביטוח ומסייע במאבק להשגת הפיצוי הראוי.

במאמר זה נסקור את האתגרים העומדים בפני מבוטחים שנתקלים בסירוב מצד חברות הביטוח, נבחן את הסיבות הנפוצות לסירובים אלה, ונציג את הדרכים האפקטיביות להתמודד עם סירובים בלתי מוצדקים ולממש את הזכויות המשפטיות.

הסיבות הנפוצות לסירוב כיסוי ביטוחי במקרי רשלנות רפואית

חברות ביטוח פועלות כגופים עסקיים שמטרתם להשיא רווחים, ולכן קיים אינטרס מובנה להימנע מתשלום תביעות כאשר הדבר אפשרי. להלן הסיבות השכיחות ביותר לסירובי תביעות רשלנות רפואית:

טענות להיעדר כיסוי ביטוחי מתאים

חברות ביטוח רבות טוענות כי המקרה הספציפי אינו מכוסה בפוליסה, או שהוא נופל תחת אחד החריגים המפורטים בה. לדוגמה, הן עשויות לטעון כי הטיפול הרפואי שבוצע אינו נכלל ברשימת הטיפולים המכוסים, או שהוא בוצע על ידי גורם שאינו מוכר בפוליסה.

טענה לאי-גילוי מידע רפואי (Non-Disclosure)

אחת הטענות הנפוצות ביותר היא שהמבוטח לא גילה מידע רפואי רלוונטי בעת רכישת הפוליסה. חברות הביטוח עשויות לחפש כל פרט רפואי בעבר המבוטח שלא צוין במפורש בטופס ההצטרפות, ולטעון כי מדובר בהפרת חובת הגילוי.

חריגים ומגבלות המצוינים באותיות הקטנות

פוליסות ביטוח רפואי מכילות לא פעם עמודים רבים של חריגים והגבלות המנוסחים בשפה משפטית מורכבת. חברות הביטוח מסתמכות על סעיפים אלה כדי לדחות תביעות, בידיעה שמרבית המבוטחים אינם מודעים למשמעותם המלאה של סעיפים אלה.

טענות בדבר היעדר קשר סיבתי

חברות ביטוח נוטות לטעון כי הנזק שנגרם למבוטח אינו תוצאה ישירה של רשלנות רפואית, אלא נובע מגורמים אחרים כגון מצבו הרפואי הקודם של המבוטח או סיבוכים בלתי נמנעים של הפרוצדורה הרפואית.

התיישנות התביעה

במקרים רבים, חברות ביטוח דוחות תביעות בטענה שהן הוגשו לאחר תקופת ההתיישנות. חשוב לדעת כי בישראל, תקופת ההתיישנות בתביעות רשלנות רפואית עומדת על 7 שנים מיום האירוע או מהיום שבו נודע לניזוק על הנזק, המאוחר מביניהם.

זכויות המבוטחים בעת סירוב תביעה

למרות האתגרים, החוק הישראלי מעניק למבוטחים מגוון זכויות וכלים להתמודדות עם סירובי חברות הביטוח:

זכות לקבלת הסבר מפורט לסירוב

חברת הביטוח מחויבת לפי חוק חוזה הביטוח וחוזרי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, לספק הסבר מפורט בכתב לסיבת הסירוב. הסבר זה צריך לכלול את הסעיפים הרלוונטיים בפוליסה והנימוקים המדויקים לדחיית התביעה.

זכות הערעור הפנימי בחברת הביטוח

לכל מבוטח עומדת הזכות להגיש ערעור פנימי בחברת הביטוח על החלטת הסירוב. במסגרת זו, ניתן להציג ראיות נוספות, חוות דעת רפואיות תומכות, או להפנות את תשומת לב החברה לפרשנות שגויה של תנאי הפוליסה.

פנייה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון

במקרה של סירוב בלתי מוצדק, ניתן להגיש תלונה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר. גוף זה מוסמך לבחון את התנהלות חברת הביטוח ולהורות לה לשקול מחדש את החלטתה אם נמצא כי פעלה שלא כדין.

לפי נתוני רשות שוק ההון, בשנת 2022 טופלו למעלה מ-4,000 תלונות נגד חברות ביטוח, כאשר כ-30% מהן נמצאו מוצדקות והובילו לשינוי החלטת חברת הביטוח.

זכות לפנייה לערכאות משפטיות

אם כל הניסיונות ליישב את המחלוקת מול חברת הביטוח נכשלו, עומדת למבוטח הזכות לפנות לבית המשפט. תביעות ביטוח בסכומים של עד 2.5 מיליון ש"ח נידונות בבית משפט השלום, ותביעות בסכומים גבוהים יותר נידונות בבית המשפט המחוזי.

תהליך הערעור על סירוב חברת ביטוח – שלב אחר שלב

התמודדות מוצלחת עם סירוב חברת ביטוח דורשת גישה מתודית ומסודרת. להלן מדריך מקיף לתהליך הערעור:

שלב 1: בחינה מדוקדקת של מכתב הסירוב והפוליסה

הצעד הראשון הוא לנתח ביסודיות את מכתב הסירוב ולהשוות אותו לתנאי הפוליסה המלאים. חשוב לבדוק האם הנימוקים שהוצגו מתיישבים עם הכתוב בפוליסה, ולזהות סתירות או פרשנויות שגויות מצד חברת הביטוח.

שלב 2: איסוף ראיות תומכות

לצורך ערעור אפקטיבי, יש לאסוף את כל המסמכים הרלוונטיים, כולל:

• תיעוד רפואי מלא – סיכומי מחלה, תוצאות בדיקות, דימות רפואי, וכו'
• חוות דעת רפואית ממומחה המאשרת את קיומה של רשלנות רפואית
• אסמכתאות לנזקים שנגרמו – קבלות על הוצאות רפואיות, אישורי מחלה, תיעוד אובדן השתכרות
• עדויות של אנשי מקצוע או עדים אחרים לאירוע

שלב 3: הגשת ערעור פנימי מנומק

יש להגיש לחברת הביטוח מכתב ערעור מפורט ומנומק, המתייחס באופן ספציפי לכל אחד מנימוקי הסירוב ומספק הפרכה מבוססת. מומלץ לצרף למכתב את כל הראיות והמסמכים הרלוונטיים.

בהתאם לחוזר הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, חברת הביטוח מחויבת להשיב לערעור תוך 30 יום.

שלב 4: פנייה לגורמי פיקוח

אם הערעור הפנימי נדחה, הצעד הבא הוא פנייה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון. יש להגיש תלונה מפורטת, בצירוף כל ההתכתבויות עם חברת הביטוח והמסמכים הרלוונטיים.

ניתן גם לשקול פנייה למועצה הישראלית לצרכנות או לנציב תלונות הציבור במשרד הבריאות, אם הרשלנות אירעה במסגרת מערכת הבריאות הציבורית.

שלב 5: הגשת תביעה משפטית

אם כל הניסיונות ליישוב המחלוקת מחוץ לכותלי בית המשפט לא צלחו, יש להגיש תביעה משפטית. תביעה זו צריכה להיות מבוססת היטב מבחינה משפטית ורפואית, ולכלול את כל הראיות והטיעונים הרלוונטיים.

משרד אלנקלר מתמחה בהגשת תביעות מסוג זה ומלווה את לקוחותיו לאורך כל ההליך המשפטי, החל משלב הייעוץ הראשוני ועד להשגת פיצוי הולם.

טיפים מעשיים לערעור על סירוב חברת ביטוח

מניסיוננו הרב במשרד אלנקלר בטיפול במאות תיקי רשלנות רפואית, אנו מציעים מספר טיפים מעשיים שיכולים לשפר משמעותית את סיכויי ההצלחה בהתמודדות עם סירובי חברות ביטוח:

תיעוד וארגון קפדני של המידע

נהלו תיק מסודר עם כל המסמכים הרלוונטיים, כולל:

• עותק מלא של פוליסת הביטוח ותנאיה
• כל ההתכתבויות עם חברת הביטוח, כולל מכתב הסירוב
• תיעוד רפואי מלא
• רשימה כרונולוגית של כל האירועים הרלוונטיים
• קבלות על הוצאות רפואיות ואחרות הקשורות למקרה

שימוש בשפה מקצועית ומדויקת

בכל תקשורת עם חברת הביטוח, השתמשו בשפה מקצועית, עניינית ומדויקת. הימנעו מהצהרות רגשיות או האשמות כלליות, והתמקדו בעובדות ובטיעונים משפטיים ורפואיים מבוססים.

הסתייעות בחוות דעת מומחים

חוות דעת רפואית ממומחה בתחום הרלוונטי היא כלי חיוני בהתמודדות עם סירוב חברת ביטוח. חוות דעת כזו יכולה לאשש את טענת הרשלנות ולהפריך את נימוקי הסירוב של חברת הביטוח.

משרד אלנקלר עובד עם רשת נרחבת של מומחים רפואיים בכל התחומים, המסייעים בהכנת חוות דעת מקצועיות ומבוססות.

שמירה על לוחות זמנים

הקפידו על עמידה בכל המועדים הרלוונטיים – הן אלה הקבועים בחוק (כגון תקופת ההתיישנות) והן אלה שנקבעו על ידי חברת הביטוח או רשויות הפיקוח. איחור בהגשת מסמכים או ערעורים עלול לפגוע משמעותית בסיכויי ההצלחה.

שקיפות מלאה מול חברת הביטוח

היו שקופים וכנים בכל המידע שאתם מספקים לחברת הביטוח. הסתרת מידע או מסירת מידע שגוי, גם בתום לב, עלולות לשמש כעילה לדחיית התביעה.

מקרי מבחן: סיפורי הצלחה בהתמודדות עם סירובי חברות ביטוח

להלן מספר דוגמאות אמיתיות (עם שינוי פרטים מזהים) מהפרקטיקה של משרד אלנקלר, המדגימות התמודדות מוצלחת עם סירובי חברות ביטוח:

מקרה 1: סירוב על בסיס "מצב רפואי קודם"

גברת כהן, בת 58, עברה ניתוח להחלפת מפרק ירך שהסתבך עקב זיהום חמור. חברת הביטוח סירבה לשלם את הכיסוי הביטוחי בטענה שהבעיות במפרק הירך היו "מצב רפואי קודם" שלא דווח בעת רכישת הפוליסה.

באמצעות איסוף תיעוד רפואי מקיף והסתייעות במומחה אורתופדי, הוכחנו כי הזיהום נבע מרשלנות בביצוע הניתוח ולא היה קשור למצבה הרפואי הקודם של המבוטחת. לאחר הגשת ערעור מנומק וקיום משא ומתן נחוש, חברת הביטוח הסכימה לשלם פיצוי של 320,000 ש"ח.

מקרה 2: סירוב בטענת "חריג בפוליסה"

מר לוי, בן 42, סבל מסיבוכים לאחר ניתוח לקיצור קיבה. חברת הביטוח סירבה לכסות את הטיפולים והניתוחים הנוספים שנדרשו בטענה שקיים חריג בפוליסה לגבי "סיבוכים הנובעים מניתוחים בריאטריים".

בבחינה מעמיקה של הפוליסה, זיהינו כי החריג התייחס ספציפית לסיבוכים הנובעים מהשמנת יתר, ולא לרשלנות בביצוע הניתוח עצמו. הצגנו חוות דעת מומחה שקבעה כי הסיבוכים נבעו מטעות בשיטת הניתוח ולא ממצבו הרפואי של המבוטח. לאחר הגשת תביעה משפטית, הושגה פשרה בסך 480,000 ש"ח.

מקרה 3: סירוב בטענת "התיישנות"

גברת אלוני, בת 65, סבלה מנזק נוירולוגי לאחר טיפול רפואי שגוי. כאשר הגישה תביעה לחברת הביטוח כשלוש שנים לאחר הטיפול, החברה טענה כי התביעה התיישנה, שכן לטענתם תקופת ההתיישנות היא שנתיים ממועד האירוע.

באמצעות בחינת הפסיקה העדכנית והוראות חוק ההתיישנות, הוכחנו כי במקרי רשלנות רפואית תקופת ההתיישנות היא 7 שנים, וכי במקרה זה, הנזק הנוירולוגי התגלה במלואו רק כשנה לאחר הטיפול, כך שמניין תקופת ההתיישנות החל מאוחר יותר. לאחר הגשת תביעה וניהול הליך משפטי, חברת הביטוח הסכימה לשלם פיצוי של 620,000 ש"ח.

סיכום

התמודדות עם סירוב חברת ביטוח לכסות נזקי רשלנות רפואית מהווה אתגר משמעותי, אך כפי שראינו, באמצעות גישה מקצועית, מתודית וסבלנית, ניתן להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה בהשגת הפיצוי המגיע.

משרד עורכי הדין אלנקלר מתמחה בייצוג נפגעי רשלנות רפואית מול חברות ביטוח, תוך הבנה מעמיקה של המורכבויות המשפטיות והרפואיות הכרוכות בתיקים אלה. אנו מחויבים לספק ייצוג משפטי ברמה הגבוהה ביותר, כדי להבטיח שזכויות לקוחותינו יישמרו וימומשו במלואן.

אם נתקלתם בסירוב מצד חברת ביטוח לכסות נזקי רשלנות רפואית, אל תוותרו. פנו אלינו לייעוץ ראשוני ללא התחייבות, ונסייע לכם להעריך את האפשרויות העומדות בפניכם ולבחור באסטרטגיה המשפטית המתאימה ביותר למקרה שלכם.

זכרו: העמידה על זכויותיכם אינה רק למענכם, אלא גם למען שיפור התנהלות חברות הביטוח וחיזוק מערכת הבריאות בישראל בכללותה.